Komorbiditäten: Autismus plus weitere Diagnosen

Eine Studie an 10 bis 14-jährigen autistischen Kindern hat gezeigt, dass 70% mindestens eine weitere Diagnose hatten und 41% von ihnen hatten zwei oder mehr.

Die häufigsten Komorbiditäten waren soziale Angststörung (29%), AD(H)S (28%) und oppositionelles Trotzverhalten (28%).

Daran sieht man schon, dass man nicht alle Diagnosen in einen Topf werfen kann:

• AD(H)S ist wie Autismus eine angeborene, neurologisch bedingte Wesensart, die bei autistischen Menschen von Natur aus häufiger vorkommt.
• Die soziale Angststörung entsteht aus meiner Sicht dadurch, dass autistische Menschen viele schlechte soziale Erfahrungen machen. Ausgrenzung, Ablehnung und Mobbing erleben sie viel häufiger als nicht-autistische Menschen.
• Anders sieht es mit der Diagnose Oppositionelles Trotzverhalten aus: Aus meiner Sicht ist das schlicht eine Fehldiagnose. Und es kann autistischen Menschen schaden, wenn sie aus diesem Blickwinkel beurteilt werden. Dazu unten mehr.

In der Medizin spricht man von Komorbiditäten oder Begleiterkrankungen, wenn zwei oder mehr Krankheiten bei einer Person diagnostiziert werden. Ich verwende in diesem Zusammenhang lieber den etwas neutraleren Begriff Co-Diagnosen, denn Autismus und viele der Co-Diagnosen sind keine Erkrankungen.

Warum ist es wichtig, um mögliche Co-Diagnosen zu wissen?

• Einige der Co-Diagnosen können (und sollten) behandelt werden, zum Beispiel Angststörungen und Depression.
• Manchmal ist eine spezifische Förderung und Unterstützung sinnvoll.
• Das Wissen kann helfen, ein Kind besser zu verstehen.

Ein Beispiel: Wenn ein autistisches Kind Lernprobleme in der Schule hat, wird oft Autismus (oder mangelnde Intelligenz) als Ursache gesehen – dabei könnte das Kind zusätzlich eine Lese-Rechtschreibschwäche haben. Dann kann es von spezifischer Förderung profitieren – und mindestens genauso wichtig: Die allgemeine Intelligenz des Kindes und seine Leistungen in anderen Bereichen werden eher anerkannt.

Ich nenne in diesem Artikel Ergebnisse aus Studien, wie hoch der Anteil von Menschen im Autismus-Spektrum mit der jeweiligen Diagnose ist. Die Zahlen variieren teilweise wild und sollten mit Vorsicht betrachtet werden: Die Studien unterscheiden sich stark in der Auswahl der Teilnehmenden und in der Art, wie Diagnosen gestellt oder erfasst werden.

Manchmal ist es nämlich schwierig, von außen zu beurteilen, ob ein bestimmtes Verhalten autismusbedingt ist oder ein Symptom von etwas anderem.

Neurologische Unterschiede

Sensorische Integrationsstörung

Menschen mit Sensorischer Integrationsstörung sind über- oder unterempfindlich gegenüber Sinnesreizen, oder sie haben Schwierigkeiten, Reize aus verschiedenen Sinnen gleichzeitig zu verarbeiten.

Die Sensorische Integrationsstörung ist keine offizielle Diagnose; sie steht weder im DSM noch im ICD. Trotzdem wird sie regelmäßig verwendet, und Studien schätzen, dass 5% der Kinder im Kindergartenalter eine Sensorische Integrationsstörung haben. Bei Menschen im Autismus-Spektrum ist der Anteil deutlich höher, er liegt bei 95%.

Die Über- oder Unterempfindlichkeit auf sensorische Reize wurde im DSM-5 einem Unterpunkt in den Autismus-Diagnosekriterien (der nicht zwingend erfüllt sein muss.) In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, dass bei autistischen Menschen eine Sensorische Integrationsstörung gesondert diagnostiziert wird, meistens ist das nicht notwendig.

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung)

ADHS wird charakterisiert durch Probleme mit Aufmerksamkeit, Impulsivität und Selbstregulation. Manchmal kommt außerdem eine starke körperliche Unruhe (Hyperaktivität) hinzu.

Früher hat der Diagnose-Leitfaden DSM-IV es nicht erlaubt, bei einer Person sowohl eine Diagnose aus dem Autismus-Spektrum als auch eine AHDS-Diagnose zu stellen. Diese Auffassung entspricht nicht mehr der dem Stand der Forschung, und wurde in der neuen Auflage (DSM-V) entfernt.

ADHS und ADS kommen bei Menschen im Autismus-Spektrum häufiger vor als bei nicht-autistischen Menschen: Mehrere Studien kommen zum Ergebnis, dass etwa 30% der autistischen Kinder auch die Kriterien für ADHS erfüllen. Einzelne Studien nennen Zahlen von bis zu 85%.

Falls man ADHS mit Psychopharmaka behandeln will, ist es wichtig zu wissen, dass autistische Kinder mit ADHS auf die gängigen ADHS-Medikamente manchmal schlecht ansprechen oder sogar konträr reagieren. Oft bringen Veränderungen an der Tagesstruktur oder den Lebensumständen mehr.

Dyspraxie

Dyspraxie bezeichnet spezifische Schwierigkeiten, Bewegungen zu koordinieren. Für dyspraktische Menschen ist es schwierig, ihren eigenen Körper das tun zu lassen, was sie wollen. Man kann sagen: Sie sind ungelenk. Die Diagnose Dyspraxie wird gestellt, wenn diese Schwierigkeiten so stark sind, dass sie normale, altersgemäße Aktivitäten stören. In Deutschland spricht man manchmal auch von einer umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF).

Sowohl die erste Beschreibung des Asperger-Syndroms wie auch spätere Forschungen beschreiben motorische Ungeschicklichkeit der Kinder, die als Dyspraxie gewertet werden können. Solche Schwierigkeiten sind aber im ganzen Autismus-Spektrum weit verbreitet: Eine Studie kam zum Ergebnis, dass 79% der untersuchten Kinder im Autismus-Spektrum motorische Beeinträchtigungen hatten, weitere 10% lagen im Grenzbereich.

Kinder im Autismus-Spektrum brauchen häufig länger, um Fähigkeiten zu erlernen, die motorische Geschicklichkeit verlangen, wie zum Beispiel Fahrrad fahren oder das Öffnen einer Dose. Oft haben sie eine ungewöhnliche Körperhaltung und eine schlechte Koordination, eine krakelige Handschrift, oder Probleme mit der Hand-Auge-Koordination (zum Beispiel Schwierigkeiten, einen Ball zu fangen).

Die Ursache dafür kann in einer abweichenden Reizverarbeitung liegen, genauer gesagt in einer mangelnden Körperwahrnehmung.

Kognitive Behinderung

Der Anteil von Menschen im Autismus-Spektrum, die auch die Kriterien für eine kognitive Behinderung erfüllen, wird in der CDC-Studie von 2018 mit 31% angegeben. Der Anteil kognitiver Behinderungen im Autismus-Spektrum ist über die Jahre allmählich gesunken.

Das liegt aus meiner Sicht daran, dass viele autistische Menschen ohne kognitive Behinderung früher nicht als autistisch erkannt wurden. Selbst die aktuellen Studien übersehen vermutlich einige autistische Kinder ohne kognitive Behinderung – vor allem Mädchen. Denn der Mädchen-Anteil ist deutlich geringer (wenn auch nicht mehr so groß wie früher), die Mädchen haben aber deutlich häufiger eine kognitive Behinderung.

Außerdem kann es sehr schwierig sein, die Intelligenz autistischer Personen zu messen. Manche IQ-Tests unterschätzen die Fähigkeiten von Menschen im Autismus-Spektrum.

Epilepsie

Epilepsie kommt bei Menschen im Autismus-Spektrum häufiger vor als bei nicht-autistischen Menschen. Studien besagen, dass 5 bis 40% der autistischen Menschen Epilepsie haben, verglichen mit 0,5 bis 1% in der Durchschnittsbevölkerung.

In der Durchschnittsbevölkerung haben Menschen mit kognitiver Behinderung häufiger Epilepsie als andere. Im Autismus-Spektrum ist es genauso:

Eine Meta-Studie zeigte, dass autistische Menschen mit kognitiver Behinderung mit einer Wahrscheinlichkeit von 21% Epilepsie hatten, autistische Menschen ohne Lernbehinderung nur zu 8%. 4% der Menschen mit Asperger-Syndrom hatten Epilepsie.

Das liegt immer noch deutlich über der Normalbevölkerung, aber möglicherweise muss man hier noch etwas genauer hinsehen:

Andere Daten deuten auf eine Epilepsie-Wahrscheinlichkeit von 5,4% bei Menschen im Autismus-Spektrum, die einen IQ über 50 haben. Von den autistischen Menschen mit einem IQ über 50 hatten nur 3,33% Epilepsie. Und wenn unterschieden wurde zwischen Kern-Autismus und komplexem Autismus, hatten nur 1,3% der Kern-Autist*innen in der Studie Epilepsie, unabhängig vom IQ.

(Komplexer Autismus bezeichnet Autismus mit zusätzlichen neurologischen Beeinträchtigungen wie Zerebralparesie, Mikrozephalie oder spezifische neurologische Entwicklungsstörungen mit dysmorphen körperlichen Anzeichen.)

Bei autistischen Menschen wurden unterschiedliche Arten von epileptischen Anfällen beschrieben. Außerdem werden bei Menschen im Autismus-Spektrum auch manchmal epileptische Anomalien im EEG beobachtet, ohne dass die Person einen Anfall hat. Die Beziehung zwischen Autismus und Epilepsie ist komplex und es gibt wahrscheinlich unterschiedliche Ursachen dafür.

Tourette-Syndrom und Tics

Das Leitsymptom des Tourette-Syndroms sind Tics. Ein Tic ist ein kurzes und unwillkürliches Muskelzucken, das regelmäßig oder unregelmäßig wiederkehrend, teilweise auch komplexe Bewegungen. Es gibt auch vokale Tics. Das Tourette-Syndrom ist wahrscheinlich weitgehend genetisch bedingt.

0,3 bis 0,9% der Kinder haben Tourette-Syndrom, unter Erwachsenen sind es deutlich weniger. Unter Menschen im Autismus-Spektrum erfüllen 8 bis 18% die Kriterien für das Tourette-Syndrom. Weitere 11 bis 23% hatten eine andere (motorische oder vokale) Tic-Störung.

Allerdings sind Tics für einen Beobachter oft kaum von Stimming zu unterscheiden. Stimming ist ein unter autistischen Menschen verbreitetes Verhalten, das aber im Gegensatz zu Tics Funktionen erfüllt (zum Beispiel Selbstregulation, Beruhigung, Regulation sensorischer Reize) und deshalb von (unwillkürlichen) Tics abgegrenzt wird.

Lese-Rechtschreibstörung

Menschen mit Lese-Rechtschreibstörung (auch Legasthenie oder Dyslexie genannt) haben große und andauernde Probleme mit dem Lesen und Schreiben – obwohl sie normal intelligent sind.

Die Forschung geht heute davon aus, dass die Ursachen der Lese-Rechtschreibstörung genetisch-neurologisch bedingt sind und zu Problemen bei der auditiven und visuellen Wahrnehmungsverarbeitung, bei der Verarbeitung von Sprache und bei der phonologischen Bewusstheit führen.

Der Anteil von Menschen mit Lese-Rechtschreibstörung in der Allgemeinbevölkerung wird auf 4% geschätzt. Es gibt sehr wenige Daten zur Lese-Rechtschreibstörung bei autistischen Menschen. Eine Studie von 2009 fand einen Anteil von 14%.

Fragiles-X-Syndrom

Das Fragile-X-Syndrom ist die häufigste vererbte Form von kognitiver Behinderung. Es heißt so, weil ein Teil des X-Chromosoms unter dem Mikroskop gequetscht und fragil aussieht.

Je nach Studie sind 15 bis 60% der Menschen mit Fragile-X-Syndrom autistisch. Die sehr unterschiedlichen Zahlen kommen durch unterschiedliche Autismus-Diagnostik zustande und dadurch, dass Menschen mit Fragilem-X-Syndrom zwar oft die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung erfüllen, aber nicht unbedingt die für Autismus.

Weil es viel mehr autistische Menschen gibt, machen Menschen mit Fragile-X nur zwei bis fünf Prozent der autistischen Menschen aus.

Psychische Störungen

Zwischen 63 und 97% der Menschen im Autismus-Spektrum haben mindestens eine psychische Störung. Angststörungen und Depressionen sind am häufigsten.

Und das ist nicht erstaunlich, wenn man bedenkt, was autistische Menschen erleben. Das Gefühl, nicht akzeptiert zu werden, nicht dazuzugehören, irgendwie anders zu sein, als man sein sollte, begleitet viele ihr Leben lang. Das kann zu einer tiefen Verunsicherung und Selbstzweifeln führen. Wenn dann Mobbing, Ausgrenzung oder Einsamkeit dazukommen, reagieren viele Menschen mit psychischen Erkrankungen.

Diesen Aspekt – das Autismus nicht automatisch zu Angst und Depression führt, sondern, dass es dafür (soziale) Gründe gibt – ist einer, den ich im wissenschaftlichen Diskurs oft vermisse. Kaum eine Studie zu psychischen Störungen bei autistischen Menschen fragt nach deren Lebensumständen.

Leider sind psychologische und psychiatrische Hilfen für autistische Menschen praktisch nie barrierefrei. Trotzdem ist es wichtig, sich Unterstützung zu suchen – psychische Krankheiten sind Krankheiten und können behandelt werden.

Angststörungen

Autistische Menschen haben eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Angststörung: um die 40%, so wird geschätzt, haben eine Angststörung. Das gilt für Erwachsene wie auch für Kinder.

Die Zahlen variieren sehr stark; hier ist der Anteil autistischer Menschen aufgeschlüsselt nach einzelnen Angststörungen, je nach Studie:

• 8 bis 67% haben eine spezifische Phobie.
• 5 bis 55% haben eine Zwangsstörung.
• 4 bis 29% haben eine Sozialphobie.
• 0 bis 24% haben eine generalisierte Angststörung.
• 0 bis 10% haben eine Panikstörung.

Studien haben gezeigt, dass autistische Menschen mit einem höheren IQ und funktionalem Gebrauch von Sprache ein höheres Risiko haben, eine Angststörung zu entwickeln. Das liegt wahrscheinlich daran, dass High-Functioning-Autist*innen versuchen, möglichst normal zu wirken und in Regelschule und Arbeitswelt zurechtzukommen. Dabei sind sie einem hohen Stress ausgesetzt und machen viele negative soziale Erfahrungen.

Auch stereotypes Verhalten (Stimming) korreliert mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für Angsterkrankungen. Hier denke ich eher, dass Stimming ein Weg ist, mit der Angst umzugehen.

Angststörungen sind behandelbar, zum Beispiel durch kognitive Verhaltenstherapie. Wenn sie das Leben deutlich beeinträchtigen, sollte man über eine Behandlung nachdenken.

Depression

Ungefähr jede*r zweite autistische Erwachsene hat eine Depression.

Wie bei Angsterkrankungen scheinen auch hier High-Functioning-Autist*innen ein höheres Risiko zu haben, eine Depression zu entwickeln.

Bei autistischen Menschen kann sich eine Depression anders äußern als bei nicht-autistischen Menschen. Es kann schwierig sein, depressive Symptome von normalem autistischen Verhalten zu unterscheiden, was die Diagnose erschwert. Und leider werden Depressionen bei autistischen Menschen oft verharmlost und normalisiert (Wenn ich so wäre, würde ich auch depressiv.)

Dabei wäre Hilfe dringend nötig: Eine Studie kam zum Ergebnis, dass die Rate der Suizide und Suizidversuche bei autistischen Kindern (1 bis 16 Jahre), 28 Mal höher ist als bei nicht-autistischen Kindern. Eine andere Studie fand heraus, dass Suizid bei Erwachsenen mit leichten Autismus die wahrscheinlichste Todesursache ist.

Übrigens sind auch prä- und postpartale Depressionen bei Autist*innen häufiger.

Depressionen können und sollten behandelt werden.

Bipolare Störung

Einige Studien geben Hinweise darauf, dass eine bipolare Störung bei autistischen Menschen häufiger sein könnte.

Unspezifische Diagnosen für Verhaltensprobleme

Manchmal werden sehr unspezifische Diagnosen für unerwünschtes Verhalten vergeben:

• Störung des Sozialverhaltens
• Oppositionelles Trotzverhalten

Diese Bezeichnungen sind absolut nicht hilfreich. Sie bezeichnen einfach ein Verhalten, ohne irgendeinen Hinweis auf die Gründe zu geben.

Es kommt vor, dass ein Kind oder ein Erwachsener in Autismus-Spektrum eine dieser Diagnosen bekommt, wenn keine gründliche psychologische Untersuchung mit Erfragung der Entwicklungsgeschichte etc. durchgeführt wird.

Wenn das passiert, wird das Kind oder der Erwachsene und seine Familie wahrscheinlich falsch beurteilt, und die Folgen können schwerwiegend sein.

Rat an Eltern
Wenn ein Kind eine oder mehrere der oben genannten Diagnosen für Verhaltensprobleme bekommen hat, die Eltern aber der Ansicht sind, dass ihr Kind Merkmale des Autismus-Spektrums aufweist, ist der erste Schritt, das mit der Fachkraft zu diskutieren, die die Diagnose gestellt hat.

Wenn sie darauf beharrt, dass das Kind keine Form von Autismus hat, sollten die Eltern sich an eine Fachkraft wenden, die auf das Autismus-Spektrum spezialisiert ist.

Bezeichnungen für Verhaltensmuster oder Lernschwierigkeiten, die bei autistischen Menschen verbreitet sind

Einige Fachkräfte benannten einzelne Verhaltensweisen oder Lernschwierigkeiten, die unter Menschen im Autismus-Spektrum verbreitet sind, als einzelne Syndrome. Die Wissenschaft ist sich uneins in der Frage, ob diese sogenannten Syndrome jemals ohne die anderen charakteristischen Merkmale des Autismus-Spektrums auftreten.

Wenn die Entwicklungsgeschichte von Personen mit diesen Diagnosen erfragt, stellt sich oft heraus, dass eine Diagnose aus dem Autismus-Spektrum zutreffend ist. Insofern kann man diese Syndrome als Teil des Autismus-Spektrums sehen:

Nonverbale Lernstörung

Die Nonverbale Lernstörung ist eine Lernschwäche im nicht-sprachlichen Bereich. Sie ist charakterisiert durch Stärken im sprachlichen Bereich und Schwächen im visuell-räumlichen und motorischen Bereich sowie der sozialen Kompetenzen. Die nonverbale Lernstörung ist keine offizielle Diagnose; sie wurde nie in ICD oder DSM aufgenommen.

Wenn man sich die Kriterien für die Nonverbale Lernstörung ansieht, erkennt man, dass sie Menschen mit autistischem Sozialverhalten und einem unebenen Lernprofil beschreibt. Ein Lernprofil, das (im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung) uneben ist, das heißt deutlich ausgeprägte Stärken und Schwächen aufweist, ist typisch für Autismus. Viele autistische Menschen haben eine starke Bevorzugung eines bestimmten Lernstils und Schwierigkeiten, auf andere Arten zu lernen. Und es gibt Menschen im Autismus-Spektrum, die verbale Lerntypen sind und visuelle Informationen eher schlecht verarbeiten können.

Semantisch-Pragmatische Sprachstörung

Kinder mit Semantisch-Pragmatischer Sprachstörung können grammatikalisch korrekt sprechen, sind aber nicht in der Lage, Sprache in sozial angemessener Weise zu nutzen bzw. verstehen die sozialen Aspekte von Sprache nicht. Dieses Muster ist charakteristisch für Menschen mit Asperger-Syndrom.

Körperliche Krankheiten

Tuberöse Sklerose

Tuberöse Sklerose ist eine seltene Erbkrankheit, bei der (meist gutartige) Tumore im Gehirn und anderen Organen wachsen. Auffällig sind typische Haustveränderungen. Viele Menschen mit Tuberöser Sklerose haben Epilepsie oder eine kognitive Behinderung; 25 bis 60% von ihnen erfüllen die diagnostischen Kriterien für Autismus. Weil die Krankheit selten ist und Autismus häufig, hat aber umgekehrt nur etwa 1% der autistischen Menschen Tuberöse Sklerose.

Sonstiges

Schlafstörung

Eltern autistischer Kinder berichten häufig von Schlafproblemen ihrer Kinder. Dazu gehören Einschlaf- und Durchschlafprobleme. Auch Studien zeigen, dass Schlafstörungen bei autistischen Menschen häufig sind: Die Rate von Schlafstörungen wird mit 40 bis 80% angegeben. Art und Intensität der Schlafstörungen können sich mit dem Alter und anderen Faktoren verändern.

Geschlechter-Vielfalt

Eine Studie zeigte, dass autistische Menschen mit einer 8 Mal größeren Wahrscheinlichkeit gendervariant sind. Gender-Varianz schließt alle Menschen mit ein, bei denen das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht nicht der Geschlechtsidentität oder der gelebten Geschlechterrolle entspricht. Der Begriff ist deutlich weiter gefasst als Gender-Dysphorie oder der alte Begriff Transsexualität. 0,7% der Allgemeinbevölkerung sind gendervariant, bei autistischen Menschen sind es 5,4%.

Andere Studien kommen zum Ergebnis, dass Transgender-Menschen bei Screening-Tests mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit Punktzahlen im Autismus-Bereich erzielen.

Das Forschungsthema ist noch recht neu und die Studien begrenzt. Wahrscheinlich wird es in den nächsten Jahren mehr Forschung dazu geben.

Wichtig ist, dass der Zugang zur Transition für autistische Menschen barrierefrei wird; derzeit ist das nicht der Fall. Für Transgender-Kinder ist es besonders wichtig, dass ihre Eltern sie akzeptieren und unterstützen.

Fazit

Wenn man das Gefühl hat, dass die Autismus-Diagnose nicht alles erklärt, sollte man auf einer gründlichen Diagnostik bestehen. Autistische Menschen stehen vor vielen Herausforderungen, und nicht alle davon haben direkt mit Autismus zu tun.

Eine Diagnose kann zu spezifischer Förderung oder Unterstützung führen, und im Falle von Krankheiten zu einer gezielten Behandlung.

Und manchmal führt das Wissen einfach zu mehr Verständnis und Akzeptanz.